Áp dụng quy trình mới về giám định Bảo hiểm y tế

14:08 03/01

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023, thay thế quy trình hiện nay.

Từ ngày 1/1/2023 áp dụng quy trình giám định BHYT mới

Hai hình thức giám định được thực hiện song song

Cụ thể, BHXH Việt Nam vừa ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định BHYT mới. Theo đó, Quy trình giám định mới sẽ được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH từ năm 2015.

Quy trình giám định BHYT mới được ban hành gồm 6 chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.

Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan BHXH các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến KCB BHYT.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Về hướng dẫn giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí KCB BHYT là các dữ liệu chi tiết chi phí KCB của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc “Đối chiếu thông tin thẻ BHYT” kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.

Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.

Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.

Quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm của BHXH

Về giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế.

Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng.

Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Từ 1/1/2023, áp dụng quy trình giám định BHYT mới - Ảnh 2.
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin
giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH

Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định. 

Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị

Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán

Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB. 

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.

Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 

Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định.

Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.

Hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT

Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.

Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...

Theo Quy trình giám định mới này, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.

(Nguồn Chinhphu.vn)

Bình luận

Tối thiểu 10 chữ Tiếng việt có dấu Không chứa liên kết

Gửi bình luận
Đang phát:
Tiếp sóng Thời sự Đài THVN
Thời sự trưa 31/3/2023

CHƯƠNG TRÌNH TRUYỀN HÌNH 31/03/2023

05:30Giới thiệu chương trình trong ngày
05:35Tình khúc Belero
06:05Chương trình tiếng Mường
06:20Phóng sự : Những khó khăn thực hiện tiêu chí NTM giai đoạn 2022-2025
06:30Thời sự sáng 31.3 + Dự báo thời tiết 30.3
06:55Phóng sự: Hòa Bình – điểm đến và những cơ hội cho nhà đầu tư
07:05CMNTM: Sản phẩm Ocop – thành công trong xây dựng NTM
07:15Chương trình thiếu nhi
07:30Trang địa phương huyện Mai Châu
07:45Trang địa phương huyện Lạc Thủy
08:00Phim truyện: Say nắng T31
08:45Giới thiệu văn bản pháp luật
08:50Có thể bạn chưa biết
09:05Phóng sự : Cần đẩy mạnh phát triển phong trào TDTT quần chúng
09:15Sắc mầu văn hóa
09:45Tạp chí Thông tin kinh tế
10:00Phim truyện: Thanh tra lập dị T14
10:45Chương trình tiếng Thái
11:00Phim Sitcom Trận chiến của những bác sĩ thực tập T T325
11:15Tạp chí Văn hóa xã hội
11:30Chuyên mục diễn đàn cử tri
11:45Thời sự trưa 31.3
12:00Phim truyện: Triều đại tùy đường T10
12:45Nhịp cầu âm nhạc
13:15Thế giới quanh ta
13:40Chuyên mục Nông dân
13:50Phim Sitcom Trận chiến của những bác sĩ thực tập T324
14:05Phim tài liệu: Việt Nam thời đại HCM- Biên niên sử truyền hình T7
14:25Phóng sự : Vấn đề quản lý và hoạt động các cơ sở phun, xăm thầm mỹ
14:35 Chương trình tiếng Mường
14:50Phóng sự: Lan tỏa mô hình “Mẹ đỡ đầu” đến các giai đình khó khăn
15:00Phim truyện: Anh đợi em ở Bắc Kinh T19
15:45Thời sự trưa 31.3
16:00Bản tin thế thao 31.3
16:05Nhìn ra tỉnh bạn
16:35Nhìn ra thế giới
17:20Phóng sự : Cao Phong quy hoạch chợ nhưng dẫn vẫn họp lấn đường
17:30Phim truyện: Say nắng T32
18:15Chương trình thiếu nhi
18:30Trang địa phương thành phố Hòa Bình
18:45Trang địa phương huyện Lương Sơn
19:00Tiếp sóng Thời sự Đài THVN
19:45Thời sự Hòa Bình tối 31.3 + Dự báo thời tiết
20:15Chuyên mục An ninh Hòa Bình
20:25Phim truyện: Thanh tra lập dị T15
21:15Chương trình tiếng Mường
21:30Phim truyện: Anh đợi em ở Bắc Kinh T20
22:10Phóng sự: Văn hóa giao tiếp – vấn đề cần quan tâm ở lứa tuổi học sinh PT
22:20Chuyên mục Khởi nghiệp:Ứng dụng chuyển đổi số cho TN lập nghiệp
22:30Thời sự Hòa Bình tối 31.3
22:55Bản tin thể thao 31.3
23:00Phóng sự: Cần cẩn trọng sức khỏe cho trẻ khi thời tiết thay đổi
23:10Phim truyện: Triều đại tùy đường T9

CHƯƠNG TRÌNH PHÁT THANH 31/03/2023

HÒA BÌNH
Weather Hoa binh
overcast clouds
25°C
1.37m/s 77%
01/04
Weather Hoa binh
30°C
23°C
02/04
Weather Hoa binh
33°C
24°C
03/04
Weather Hoa binh
35°C
25°C